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공제금 지급 청구서

motomo 2023. 9. 5.
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공제금 지급 청구서

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공제금지급청구서

 

전국화물자동차공제조합 지부장 귀하

 

다음과 같이 손해가 발생하였기에 공제금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

청구내용에 대하여는 사실과 틀림이 없으며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.

 

공제조합원 주 소 :
상 호 :
연락처 :
성 명 : ()

접수번호 : -

계약번호   조합원()   차량번호   계약기간 . . .
. . .
사고일시 . . : 사고장소   유효기간 . . .
. . .
청구내역 자동차공제 약관에 따라 법률상 손해 배상금 일체 청구금액 금 원정
구 분 대인공제,Ⅱ․□대물공제․□자기차량공제․□종사자재해공제․□적재물공제

 

위 임 장

 

전국화물자차운송사업자공제조합 지부장에게 위 손해에 대한 공제금에 관한 권한 일체를 위임합니다.

 

청구 및 영수

지급(청구포함) 년 월 일

 

공제조합원 주 소 :
상 호 :
연락처 :
성 명 : ()

 

 

전국화물자동차공제조합

 

전국화물자동차공제조합 지부장 귀하

 

다음과 같이 손해가 발생하였기에 공제금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

청구내용에 대하여는 사실과 틀림이 없으며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.

 

공제조합원 주 소 :
상 호 :
연락처 :
성 명 : ()

접수번호 : -

계약번호   조합원()   차량번호   계약기간 . . .
. . .
사고일시 . . : 사고장소   유효기간 . . .
. . .
청구내역 자동차공제 약관에 따라 법률상 손해 배상금 일체 청구금액 금 원정
구 분 대인공제,Ⅱ․□대물공제․□자기차량공제․□종사자재해공제․□적재물공제

 

위 임 장

 

전국화물자차운송사업자공제조합 지부장에게 위 손해에 대한 공제금에 관한 권한 일체를 위임합니다.

 

청구 및 영수

지급(청구포함) 년 월 일

 

공제조합원 주 소 :
상 호 :
연락처 :
성 명 : ()

 

 

전국화물자동차공제조합

 

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