공제금 지급 청구서
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공제금 지급 청구서
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공제금지급청구서
전국화물자동차공제조합 지부장 귀하
다음과 같이 손해가 발생하였기에 공제금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
청구내용에 대하여는 사실과 틀림이 없으며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.
| 공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인) |
접수번호 : -
| 계약번호 | 조합원(사)명 | 차량번호 | 계약기간 | . . . . . . |
||||
| 사고일시 | . . : | 사고장소 | 유효기간 | . . . . . . |
||||
| 청구내역 | 자동차공제 약관에 따라 법률상 손해 배상금 일체 | 청구금액 | 금 원정 ￦ |
|||||
| 구 분 | □대인공제Ⅰ,Ⅱ․□대물공제․□자기차량공제․□종사자재해공제․□적재물공제 | |||||||
위 임 장
전국화물자차운송사업자공제조합 지부장에게 위 손해에 대한 공제금에 관한 권한 일체를 위임합니다.
청구 및 영수
지급(청구포함) 년 월 일
| 공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인) |
전국화물자동차공제조합
전국화물자동차공제조합 지부장 귀하
다음과 같이 손해가 발생하였기에 공제금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
청구내용에 대하여는 사실과 틀림이 없으며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.
| 공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인) |
접수번호 : -
| 계약번호 | 조합원(사)명 | 차량번호 | 계약기간 | . . . . . . |
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| 사고일시 | . . : | 사고장소 | 유효기간 | . . . . . . |
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| 청구내역 | 자동차공제 약관에 따라 법률상 손해 배상금 일체 | 청구금액 | 금 원정 ￦ |
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| 구 분 | □대인공제Ⅰ,Ⅱ․□대물공제․□자기차량공제․□종사자재해공제․□적재물공제 | |||||||
위 임 장
전국화물자차운송사업자공제조합 지부장에게 위 손해에 대한 공제금에 관한 권한 일체를 위임합니다.
청구 및 영수
지급(청구포함) 년 월 일
| 공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인) |
전국화물자동차공제조합
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